阿坝州新型农村合作医疗政策解读一

阿坝州新型农村合作医疗政策解读一

一、什么是新型农村合作医疗制度？它是什么性质？

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。它不以盈利为目的，要参与才能享受，是自愿的。

二、哪些人可以参加新型农村合作医疗？

凡我州农村户籍的农牧民均可在户籍所在地以户为单位在规定的时限内自愿参加；已参加城镇医保的农牧民不再参加新农合。

三、怎样参加新型农村合作医疗？

每年统一在规定的时限内集中办理一次，过时只能等下一年，中途一律不补办。因此，农牧民要积极主动、按时缴费。

参加时间：2016年度参合时间为2015年12月1日—12月31日，由各县统一办理。

缴费标准：新农合缴费是严格按照国家文件精神执行。2016年度个人缴费标准为120元。

县民政局审批在册的农村低保户、五保户等特别扶助参合对象由政府给予补助，个人不需要缴纳参合费用。

四、享受期限是多久？

从参加当年的1月1日起至当年12月31日止。

五、当年出生的婴儿怎么参合和报销？

新农合年度缴费结束后出生的婴儿，不需要缴纳费用。其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

六、怎么报销结算？

农牧民在州内哪一所定点医疗机构就诊，就在该医疗机构及时报销兑现。州外就医的患者，在实现异地即时结报的协议医院住院，出院后即可在该院新农合窗口报销住院费；未实现异地即时结报的定点医院，出院后回本县新农合办即可办理结算报销。

七、结算报销应提供的资料有哪些？

1.门诊统筹：凭《新型农村合作医疗证》门诊就诊，签结算凭据、填写《医疗证》即可。

2.慢性病和重大疾病：凭《特殊病种医疗证》、对应的处方和发票到居住的县户籍所在地的乡镇卫生院报销。

3.大病住院：凭《医疗证》、个人身份证或户口复印件、住院结算发票、费用明细清单、住院诊断证明等，州外住院治疗的，还需要提供分级诊疗转诊表。

八、普通门诊统筹报销标准和比例是怎样的？

不设起付线和报销比例。以户为单位，家庭成员可以共享，报销封顶线为50元/人／年，即看即报。门诊统筹基金限当年使用，结余资金转大病住院统筹基金。

 

九、2016年住院报销标准和比例是怎样的？

医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）
乡镇卫生院	50	90
县级定点医疗机构	200	80
州藏医院	300	75
州人民医院	600	60
阿坝州林业中心医院	600	60
省级定点医疗机构	1000	50
州外非定点医疗机构	1200	30

报销比例若有变化，以当地新农合管理办公室当年公布方案为准。

十、特殊病种有哪些？报销标准和比例是怎样的？

特殊病种报销需要办理特殊病种医疗证方可报销，办证需要相关的检查和病情证明材料、本人一寸照片一张。办证日期后的费用才能报销，慢性病和重特大疾病医疗证的有效期为两年。

慢性病（共计18种）：

1.二期以上高血压（含二期）；2.各种心脏病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.中风及脑血管疾病后遗症;6.慢性肾功能衰竭及肾移植后抗排治疗;7.系统性红斑狼疮; 8.类风湿（脊柱僵直变形）;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神分裂症;11.癫痫;12.慢性活动性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫（丧失劳动能力）全瘫;14.先天原因引起的（心、脑、肾）疾病；15.结核病（结核性慢病需出示当年检查结果方能审核报销）;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。

报销标准：可报销费用按70%比例补偿，不设起付线，封顶线为3000元/人/年。

重特大疾病及其他恶性肿瘤疾病（共计25种）：

1—14周岁（含14周岁）儿童白血病和先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肝癌、胃癌、肺癌、苯丙酮尿症、食道癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、甲亢、脑梗死、血友病、再生障碍性贫血、I型糖尿病、唇腭裂、重症胰腺炎、尿道下裂和其他恶性肿瘤疾病等重特大疾病。

报销标准：门诊报销不设置起付线，可报销费用按70%比例补偿。门诊救治补偿封顶线与当年实际获得的住院统筹补偿金额累计计算，补偿总额不超过当年最高支付限额15万元。

重特大疾病住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用，新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。在其他医疗机构、州级及以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的按新农合当年规定的报销方案报销。

特殊病种报销限当年（12月31日前）结算完，逾期不予报销。

十一、住院分娩补偿如何补助？

农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和住院补偿，专项补助标准按500元/人/次执行，由各县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新农合经办机构从住院补助基金中支付。

附表：住院分娩补偿标准

	三级医院			二级甲等			二级乙等			乡镇卫生院
分娩方式	顺产	非医学指征剖宫产	医学指征剖宫产	顺产	非医学指征剖宫产	医学指征剖宫产	顺产	非医学指征剖宫产	医学指征剖宫产	顺产
剖宫产率	40%	18%	42%	65%	7%	28%	70%	5%	25%
次均费用最高限价	3800	6000	6500	3200	5000	5500	3000	4000	4500	1200
项目补助	500	500	500	500	500	500	500	500	500	500
补助标准	800	800	3000	700	700	2300	700	700	2000	700

 

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