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信息公开申请表
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申 |
○公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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○法人或其它组织 |
机构名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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申请人姓名 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人电子邮箱 |
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所 |
申请时间 |
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所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途 |
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所需信息指定提供方式 |
○电子邮件○纸质 |
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获取信息的方式 |
○电子邮件○传真○自行领取/当场阅读/现场抄录 |
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备注：为提高依申请公开信息申请事项的办理效率，请您在申请公开政府信息时，每次只申请一条政府信息。填写好信息公开申请表后与州卫生健康委政策法规科联系，联系电话：0837-2838651。
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